S: Paciente mujer de 45 años llega a la consulta y empieza decir que siente muy angustiada, tiene insomnio, le duele el pecho y tiene mucho miedo por su enfermedad.

O: Paciente presenta EF normal y el laboratorio se encuentra normal. En el informe dice que esta dianosticada con banda monoclonal.

E: Paciente esta dx con banda monoclonal y esta angustiada. Se le indica benzoadiazepinas y una interconsulta con un psiquiatra

P: Se le indica benzoadiazepinas y una interconsulta con un psiquiatra.


Es necesario la administracion de un farmaco en estos casos ? o la interconsulta ya es efectiva?

TEC

S: Paciente de 23 años consulta por cefalea y vision nublada. Refiere haber recibido dos golpes en la cabeza la noche anterior, a la salida de un boliche. No refiere ningun antecedente personal ni familiar de relevancia. No toma ninguna medicacion. Vive con sus padres. Refiere no haber perdido el conocimiento. se realiza examen fisico neurologico. 

O: examen fisico sin evidencia de lesion, pares craneales conservados, sin foco motor ni sensitivo.

E: se diagnostica traumatismo craneoencefalico sin perdida de conocimiento y ausencia de foco neurologico

P: se indica consultar a servicio de guardia para realizacion de estudio por imagenes.

duda: ¿un TEC sin perdida de conocimiento igual tiene indicación de realizar estudios complementarios, pese al examen neurologico normal, presentando solo cefalea y vista nublada?

ITU baja

S: Paciente de 39 años, femenina, con antecedentes de HTA controlada, sexualmente activa, casada, consulta por sintomas de infeccion urinaria (ardor al orinar, polaquiuria). No refiere episodios previos de ITU. Al examen fisico, T° 37,8°C, el resto sin particularidades.

O: sintomas de infeccion urinaria

E: se diagnostica ITU baja no complicada

P: se indica el consumo de extracto de arandanos en comprimidos, durante una semana

duda: ¿siendo un primer evento de probable ITU, con la presencia de febricula, no estaria indicada la prescripcion de antibioticoterapia empirica? ¿seria correcto ofrecerle realizar serologia para enfermedades de transmision sexual, dada la similaridad sintomatologica, pese a que la paciente se halla en una relación monógama?

Síncope

S: paciente femenina de 9 años, sin antecedentes de relevancia, en percentilos normales de peso y talla, concurre acompañada por sus padres, quienes refieren que la niña sufrio 3 episodios de palidez y sudoracion seguido de sincope, sin que se le asocie ningun factor desencadenante (calor, ayuno), con recuperacion ad integrum todas las veces.

O: sincopes a repeticion sin desencadenante evidente

E: lipotimia, sincope vasovagal

P: se le indica a la paciente llevar consigo caramelos y en lo posible tomar alguna bebida azucarada o comer algo salado, tras el inicio de los síntomas

duda: ¿dado lo repetitivo del cuadro, es necesario realizar una interconsulta con cardiologia pediatrica en este caso?

 

consultorio 19/3 ardor de manos y pies

S: paciente mujer de 68 años de edad se queja por ardor de manos y pies, sin cambio de coloración pero los siente hinchados. Ella cuenta que es el mismo tipo de ardor que sintió durante la quimioterapia (cáncer de endometrio en 2011) pero ya hace 3 años que está sin medicación ni quimioterapia. El ardor no respeta ningún horario ni actividad. No es diabética ni fumadora.

O: tanto manos y pies normales al examen físico.

E: se sospecha neuropatía. quimioterapia como posible explicación

P: se le pide un electromiograma

Duda: cuales son los distintos diagnósticos diferenciales para ardor de manos?

Hernia de disco a los 16?

S: paciente femenina de 16 años. Diagnosticada con una hernia de disco en zona lumbar. Refiere dolor al hacer tareas del hogar y actividad fisica. Se le habia indicado previamente suspender toda actividad fisica e iniciar kinesiologia.

O: en el examen fisico se ve en la zona lumbar una protrusion difusa. En resonancia se ve aumento del tejido celular subcutaneo a esa altura.

E: aumento del tejido celular subcutaneo en zona lumbar doloroso.

P: Se le indica realizar una ecografia.

¿ que se puede ver en la ecografia que no se vea en la resonancia? ¿podria ser un lipoma? ¿que tratamiento seria mejor para esta paciente, ya que no se la puede dejar sin actividad fisica a los 16 años?

Infección urinaria

S: se presenta una joven de 21 años de edad, que se queja de intenso dolor al orinar, principalmente al inicio de la diuresis y durante las relaciones sexuales. Refiere aumento de la frecuencia y urgencia urinaria. Es el primer episodio que tiene en el año, aunque tuvo tres infecciones urinarias durante el 2014, último episodio en el mes de Junio. Dichos episodios fueron tratados con ciprofloxacina durante tres días. No tuvo fiebre ni observó sangre al orinar. Tiene pareja estable desde hace 2 años.

 

O: cultivos previos de la paciente (2014) descartan infección por gonococo y clamidia.

 

E: infección urinaria.

 

P:   ex: se le explica a la paciente que las mujeres tienen mayor predisposición que los hombres a contraer infecciones urinarias debido a que tienen una uretra más corta. Se le aconseja no usar frecuentemente el videt, dado que pueden favorecer a que bacterias del aparato digestivo contaminen el tracto urinario. También se le aconseja la micción posterior al acto sexual.

   

     tx: se le indica ATB (nitrofurantoina) durante 7 días.

 

Pregunta: ¿En una mujer con 3 o más episodios de infección urinaria en 1 año, es útil pensar y proponer un tratamiento profiláctico?

consultorio 17/3

S: mujer de 74 años hipertensa, dislipemica que solicita realizarse un eco cardiograma de control. "la otra Dra me lo hace todos los años" aduce. tambien requiere un densitometria y mamografía, pregunta el porque ella no debe vacunarse contra el HPV. refiere incontinencia urinaria independientemente del esfuerzo y que "vivo lavando los pantalones" por este motivo.

O: TA 140/70
     HDL: 61
     LDL: 190

E: hipertensión manejada
    la paciente exige estudios complementarios

P: Se la deriva a gin ecología para evaluación de la mamografía y la incontinencia urinaria


Duda: en un paciente con factores de riesgo cardiovasculares, cuando está indicado el eco cardiograma de control?
Duda 2: si el paciente toma alguna medicación, en que lugar del SOEP debe ser agregado

Paciente de 55 años mujer.

S: Paciente refiere dolor en la pierna izquierda y dilatacion de vasos en su pierna. Referia que en el verano le dolia mas las piernas y se inchaban los pies y tobillos.


O: Se observa varices en la parte interna de la pierna, principalmente de la vena safena interna y con signo de godet negativo. No se observa cambio de la coloracion o perdida del vello.

E: Se sosprecha de insuficienca venosa

P: Se pide un ECO doppler y una flebografia para evaluar la funcion venosa. Se empieza tx con Flavonoides.

Duda: Cual es el mejor tratamiento para las varices?? Tratas la patologia o la sintomatologia ?

Crisis Vital

S: Mujer de 77 años de edad, sin antecedentes de relevancia, consulta por sentirse "desganada". Refiere ya no hacer con tanta energía las actividades que le resultaban placenteras. Trabaja 9 horas por día

O: EF sin hallazgos particulares. La doctora detecta un claro miedo al envejecimiento y una negación al "paso de etapa"

E: Crisis vital

P: Se le explica a la paciente la etapa por la cual está atravesando, haciendo hincapié en lo normal que es tener menos energía a su edad, y más en una persona con rasgos de omnipotencia que continúa trabajando a tiempo completo y negándose a demostrar cualquier signo de debilidad o dependencia.

¿Cómo se trata una crisis vital? ¿Se puede derivar a un psicoanalista, o el apoyo del médico de familia debería ser suficiente?

Colesterol

S: paciente femenina de 53 años que consulta por valores de colesterol elevados en varias ocasiones. Realiza actividad fisica 3 veces a la semana, y hace una dieta sana.

O: laboratorio con valores de colesterol total de 280, 150 LDL y 50 HDL. trigliceridos normales.

E: valores elevados de colesterol. Ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

P: se indica continuar con dieta sana y ejercicio. y consulta con cardiologo.

¿ con que valores de colesterol se indica medicacion? ¿ se indica a pesar de no tener otro factor de riesgo?

EOPS (grupos y preguntas)

GRUPOS

1) Ratto, Clara y Villalbi, Francisco

2) Steimberg, Marina y Varrone, Adriano

3) Stang, María Verona y Zimelewicz Oberman, Dan 

¿Lograron definir y afinar la preguntas? 

Consultorio día 10/03/2015

Consultorio día 10/03/2015

S: paciente de sexo femenino de 55 años de edad, se presenta en la consulta para control de salud y le inquieta preguntar respecto al resultado de una densitometría ósea que su ginecóloga le había solicitado.

O: examen de último laboratorio normal. La densitometría ósea presenta un T-score normal (< -1).

E: densidad ósea normal.

P: ex: se le dice a la paciente que lo importante para evitar la osteoporosis es mantener una dieta rica en lácteos y realizar ejercicio periódicamente.


Pregunta: ¿Cuáles son las indicaciones de densitometría ósea?, ¿Es necesario pedirle una densitometría ósea a esta paciente de 55 años de edad?

consultorio 5/3

mujer de 55 años de edad consulta para control de salud y una molestia en la mano izquierda que la despierta por la noche unas 5 veces por semana

S: la mujer refiere adormecimiento y dolor en la mano izquierda que se exacerba por la noche. Esto le impide dormir en 5 de las 7 noches de la semana durante el último mes.

O: la paciente sacude la manos y el dolor cede (signo de Flick) prueba de Phalen positiva, prueba de Tinel positiva

E: se diagnostica síndrome del túnel carpiano

P: ejercicios de elongación y ultrasonido


Duda: cual es la efectividad de los tratamientos no invasivos (elongación, kinesiología, ultrasonido) contra los quirúrgicos y farmacológicos (por vía oral como infiltración)

FOD

Paciente masculino de 37 años de edad, con antecedentes de depresión e historia familiar de leucemia y linfoma de hodkin, consulta por haber tenido fiebre sin causa aparente durante los 3 días previos. El paciente refiere haber ido a la guardia, en donde le dijeron que tenía esplenomegalia, y que por lo tanto consulte a su médico de cabecera.

S: Refiere haber tenido fiebre durante 3 días, acompañada de mucho cansancio (aunque dice que es normal desde que nació su hija)

O: Esplenomegalia. Ningún otro hallazgo

E: Fiebre de origen desconocido (FOD)? Mononucleosis?

P: Se piden estudios para descartar los microorganismos más frecuentes causantes de mononucleosis y se lo cita nuevamente en dos semanas

A raíz de esto me surgieron dos dudas:
¿La FOD cursa con esplenomegalia?
¿Cómo se diagnostica la FOD?

Comentario: El paciente no tenía ningún signo ni síntoma que hiciese pensar en alguna neoplasia (la doctora hizo hincapié en eso dado sus antecedentes)
Tampoco tenía signos ni síntomas característicos de mononucleosis que acompañen la fiebre y la esplenomegalia. Además, es un paciente con historia de depresión que ha sufrido diversos procesos familiares traumáticos, por lo que refiere conciliar el sueño con mucha dificultad, viendose empeorado desde que nació su hija hace un año. Por lo tanto, el cansancio es algo de larga data, que no pareciera correlacionarse con la aparición de la fiebre

ECO HEPATICA

Paciente de 60 años mujer que envio por e-mail los resultados de su laboratorio.
Presentaba com antecedentes HTA, dislipideamia y tabaquista.
Los resultados de su laboratorio eran normales, excluyendo los valores de TAG,  colesterol, LDL que estaban altas y HDL bajas, ademas tenia aumentado la GOT y GPT. La medica sospecho que el aumento de estas enzimas se debia a un higado graso y pidio una ECO abdominal.
Me surgio la duda de como se realiza el dx de higado graso, es posible confirmar el dx de higado graso a traves de un laboratorio y una ECO??

Atte, Dan

Consultorio 03/3

Chicos aca van las dudas que me surgieron!

Paciente femenina de 67 años, hipertensa, depresiva y celiaca recientemente diagnosticada, por tos de 6 meses de evolucion aprox, a veces productiva, a veces seca, sin un momento especifico del dia de aparicion.

S: refiere tener tos que a veces es productiva y aveces no, que calma con jarabe de hierbas (athos) hace 6 meses.

O: presencia de tos al momento de la conulta

E:

P: se indica la toma de un antihistaminico.

Duda: no podria ser un efecto adverso del enalapril que ella toma? en todo caso, como se podrian diferenciar? vale la pena hacer un rx de torax?

Consultorio 03/03/2015 2

CASO 2

Desarrollo de problemas:

1# Control de salud: mujer de 52 años, consulta para control de salud. Refiere que ya se ha efectuado su "chequeo ginecológico". Nunca se ha efectuado una VCC.

2# ATC de hemorroides externas hace 8 años. Volvió a tener hemorroides en el año corriente pero refiere que sólo fue un sangrado, que no recidivó y que no le genera problema alguno.


Evolución de los problemas:
3/03/2015:
1#

S: la paciente consulta para control de salud. Pregunta sobre la prevención del cáncer de colon. Manifiesta gran temor e incomodidad por la VCC. Pregunta por otras alternativas.
O:
E:
P: dx: se le dan las instrucciones para realizar el estudio de SOMF.
     ex: se le informa a la paciente de otras dos alternativas para el screening de cáncer de colon: SOMF y colonoscopia virtual. Se le explica la preparación que debe hacer para c/ estudio, junto con los pros y contras de las tres alternativas.
     tx:
     mx: se le pide que vuelva a consultar con su VCC realizada (fecha estimada en Junio del 2015).

COMENTARIO: El doctor le dijo a la paciente que en breve le imprimía una hoja con la preparación que debía hacer antes del estudio de SOMF. Sabía que no pueden lavarse los dientes 48 hs previas al estudio, no pueden tomar AINES ni alcohol, no pueden comer verduras de hojas verdes. No conozco la preparación completa del test de SOMF.

PREGUNTA: ¿Cómo se realiza el test de Sangre Oculta en Materia Fecal o Test de Guayaco? ¿Cuál es la preparación que debe realizar el paciente para el mismo?

Consultorio del 03/03/2015

CASO 1

Desarrollo de problemas:

1# Control de salud: hombre de 60 años, que consulta por dolor en la espina ilíaca anterosuperior derecha, de 6 meses de evolución. No lo relaciona con haber realizado algún esfuerzo específico, dada la larga evolución de su problema. Le duele todo el tiempo, con mayor intensidad al recostarse estirado y boca arriba, aliviando sólo cuando flexiona su pierna sobre el tórax.

2# ATC de cirugía en el año 2014 por un pólipo que resultó ser un adenoma con displasia leve.


Evolución de los problemas:
03/03/2015:

S: el paciente refiere que, en un primer momento, le había restado importancia al dolor y que, dada la persistencia del mismo, decidió consultar. No le impide realizar sus AVD, pero sí le duele en mayor medida durante la noche, cuando se estira. Hasta el momento, lo había solucionado flexionando la pierna sobre el tórax.
O: al EF se objetiva dolor al efectuar presión específicamente sobre un punto que coincide con la espina ilíaca PS. Se trata de un dolor ligamentario.
E:
P: dx: se pide RMN sin contraste para identificar, específicamente, qué ligamento es el que se encuentra afectado.
     tx: diclofenac (cuando el dolor sea de mayor grado)
     mx: se le informa que se observará la imagen cargada en la HCE y se le enviará un mail.

COMENTARIO: El doctor dijo que, dado que su dolor se sospechaba ligamentario, la mejor imagen que podía elegirse era la RNM sin contraste y que la TC no es la mejor imagen para estudiar estructuras ligamentarias, sino más bien óseas. Si bien tenía la idea de que la RMN era mejor para el estudio de partes blandas, en ese momento sentí no tener tan claro el concepto y tal vez nos sirva repasarlo a todos.

PREGUNTA: ¿Para el estudio de compromiso ligamentario, cuál es el mejor método de imagen?