Paciente femenina de 67 años, hipertensa, depresiva y celiaca recientemente diagnosticada, por tos de 6 meses de evolucion aprox, a veces productiva, a veces seca, sin un momento especifico del dia de aparicion.
S: refiere tener tos que a veces es productiva y aveces no, que calma con jarabe de hierbas (athos) hace 6 meses.
O: presencia de tos al momento de la conulta
E:
P: se indica la toma de un antihistaminico.
Duda: no podria ser un efecto adverso del enalapril que ella toma? en todo caso, como se podrian diferenciar? vale la pena hacer un rx de torax?
Coincido con Clara en que si se trata de una paciente hipertensa que, efectivamente, se encontraba consumiendo enalapril, la tos crónica y de características secas, debería pensarse como probable producto del fármaco. La conducta sería suspenderle el enalapril y reemplazarlo por otro fármaco (una alternativa son los ARAII) y ver si la tos cede. La bibliografía dice que deberían ser evaluados durante 4 semanas para ver si la tos cede.
ResponderEliminarLo que conseguiremos con una RX de tórax será descartar patología pulmonar incipiente, como por ejemplo: carcinoma o sarcoidosis.
En caso de que no sea ésta la causa, creo que deberíamos limitar el estudio a las 3 causas más frecuente de tos crónica: asma, goteo nasal posterior y RGE.
"Estudio y diagnóstico de la tos crónica en el adulto". Diego Damiáa, M Perpiñá Torderaa; Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
-http://www.archbronconeumol.org/es/estudio-diagnostico-tos-cronica-el/articulo/9706/
Pasos para el dx de tos crónica:
1. Historia clínica y exploración física.
2. Los pacientes fumadores, o en tratamiento con fármacos capaces de producir tos (IECA), deben ser evaluados al menos 4 semanas después de su retirada.
3. En los sujetos no incluidos en el grupo anterior o en los que persista la tos a las 4 semanas de retirar el tratamiento, se realizará en primer lugar una radiografía de tórax. La existencia de una radiografía de tórax normal permite excluir de inicio algunas enfermedades como el carcinoma broncogénico, la sarcoidosis o la fibrosis pulmonar. Sólo en aquellos casos en los que la tos persista a pesar de completar el protocolo y descartar otras causas se realizará una fibrobroncoscopia para excluir aquellos pacientes con lesiones endobronquiales no visibles radiológicamente.
4. Las pruebas siguientes se realizarán en función de los datos orientativos en la historia clínica y encaminados al diagnóstico de las tres causas más frecuentes; goteo nasal posterior, asma y reflujo gastroesofágico.
5. La radiografía de los senos paranasales, a falta de estudios sobre la rentabilidad de la TAC de senos, junto con la exploración física, permiten establecer inicialmente el diagnóstico de goteo nasal posterior. La sospecha inicial viene dada bien porque los pacientes describen una sensación de mucosidad o goteo en la faringe posterior, por la necesidad de limpiar frecuentemente su garganta, o bien si la exploración muestra una secreción mucosa abundante posterior. El diagnóstico definitivo, al igual que en el resto de los procesos, sólo se determina tras la respuesta terapéutica.
6. En los casos de sospecha clínica de asma o cuando no exista un diagnóstico inicial de otras causas se solicitará un estudio funcional respiratorio con espirometría forzada y prueba broncodilatadora. En caso de ser normal, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica. El diagnóstico de asma requiere la presencia de una clínica de sibilancias o tos y, al menos, una prueba objetiva positiva.
ResponderEliminar7. La realización de pruebas diagnósticas de RGE sólo se realizará en caso de pacientes con tos no atribuibles a las otras dos causas y que no presenten síntomas claros de reflujo; en los sujetos con síntomas de reflujo (dolor retrosternal, pirosis, regurgitación), el diagnóstico se establece por la clínica y la respuesta terapéutica. La pH-metría esofágica de 24 h es el método de elección para el diagnóstico de tos asociada al RGE. La endoscopia digestiva o el esofagograma con bario sólo están indicadas en casos aislados (complicaciones, duda diagnóstica, etc.).
8. El diagnóstico sólo es definitivo después de una terapia adecuada. La ausencia de respuesta a una terapia específica excluye su diagnóstico, por ello es esencial determinar previamente la existencia de varias causas asociadas. Hay que tener en cuenta que hasta un 19-26% de los casos presentan varias causas de tos. En aquellos casos en que la tos no desaparece, pero mejora, es importante prolongar el tratamiento hasta su erradicación.
9. La falta de respuesta al tratamiento obliga a investigar causas más infrecuentes de origen cardíaco, endobronquial o del área otorrinolaringológica mediante las pruebas específicas.
Descarto que la tos sea por un efecto adverso del enalapril porque de los pacietes que desarrollan tos, el 60% lo hace en los primeros 30 dias de iniciado el tratamiento, pudiendo aparecer tambien de manera temprana ( 2 o 3 dias) o tardia (180 dias). Ella tomaba hacia varios años el IECA.
ResponderEliminarteniendo en cuenta lo que dice clara descartaríamos el IECA y como primera causa de tos cronica como menciona Verona esta el goteo postnasal. El tratamiento para el mismo sería
ResponderEliminarSÍNDROME DE GOTEO POSTNASAL:
Se recomienda el uso de antihistamínicos de primera generación:
clorferinamina, dexbromferinamina, asociado a vasoconstrictores
como sulfato de seudoefedrina. Puede agregarse cromonas o
esteroides nasales. Si hay rinitis resistente se utilizará
anticolinérgicos nasales, esteroides orales o cirugía de cornetes,
según sea el caso .Los pacientes con pólipos nasales debe utilizar
esteroides nasales aún después de cirugía .
Les dejo un algoritmo diagnóstico utilizado por la fundación neumonológica de colombia
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Ver anexo 1.
Se propone un algoritmo secuencial de diagnóstico en tres fases , teniendo
en cuenta que el carácter, le frecuencia , intensidad, temporalidad,
acompañamiento con expectoración y la relación con las comidas no
guardan relación con la causa de tos.
Fase I : Diagnóstico de causa frecuentes con exámenes convencionales :
incluye una anamnesis dirigida hacia las causa expuestas , el hábito de
fumar, y la ingesta o no de medicamentos como Inhibidores del enzima
convertidora de angiotensina (IECA). Estos se retiran y se espera 4 semanas
La exploración física debe incluir rinoscopia y faringoscopia. Posterior a las
cuatro semanas , se solicita: Rx Torax posteroanterior y lateral, Rx senos
paranasales , la de 4 proyecciones. Estudios de curva flujo volumen pre y
postbroncodilatador , variabilidad del PEF.
Fase 2 : Diagnóstico de causas frecuentes con exámenes especiales
Se aconseja iniciar con valoración por Otorrinolaringología . De existir
dudas se recomienda TAC de senos paranasales. Si no ha logrado
diagnóstico se debe solicitar Test de broncoprovocación con metacolina
para evaluar Asma de ser negativo se solicitará pHmetría esofágica de 24
horas.
También se debe considerar el diagnóstico de tos postinfecciosa . Para establecer el fracaso a un tratamiento se debe esperar entre 1 y 3 meses
Fase 3 : Diagnóstico de causas infrecuentes con exámenes especiales:
Tiene como objetivo determinar el diagnóstico una vez descartadas las
causas mas comunes.
Tac de Torax y Fibrobroncoscopia: para descartar cuerpo extraño , otras
neumopatías , mediastinopatias, malformaciones broncovasculares, tumores
de la vía aérea superior.
Según lo amerite se solicitará ecocardiograma para descartar cardiopatías y
videofluoroscopia para evaluar trastornos de la deglución silentes , en
especial asociado a enfermedades neuromusculares . Finalmente se
considerará tos psicógena , sobretodo en adolescentes y jóvenes con
antecedentes de alteraciones psicológicas. En tal caso se remitirá a un
psiquiatra.